postal

(e) - célibataire - veuf(ve) - séparé(e) - divorcé(e) Date de N° de registre national :      naissance : ….…/….…/………. (voir carte d’identité) domicilié(e) : Rue : …………………………………………………………………….. N° : …….. Boîte : ……… Code postal... et branche 23, assurances Adresse postale : Place St-Jacques 11 / 101 – 4000 Liège – Belgique naissance et mariage branche 22, les opérations de capitalisation Tel : +32 4 232 44 11 branche 26 et la branche 1a accidents (sauf accidents du travail

/ TIN : ....................................... Pays de résidence : ........................................... Domicilié(e) : Rue : …………………………………………………………………….. N° : …….. Boîte : …… Code postal : …………..…… Localité...FORMULAIRE DE RACHAT (à renvoyer à Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht ou par mail à avi.be@monumentinsurance.com) (3) Liquidation en date de la prochaine VNI, par suite d’anticipation totale / partielle à concurrence

/ TIN : ....................................... Pays de résidence : ........................................... Domicilié(e) : Rue : …………………………………………………………………….. N° : …….. Boîte : …… Code postal : …………..…… Localité...FORMULAIRE DE RACHAT (à renvoyer à Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht ou par mail à avi.be@monumentinsurance.com) (3) Liquidation en date de la prochaine VNI, par suite d’anticipation totale / partielle à concurrence

/ TIN : ....................................... Pays de résidence : ........................................... Domicilié(e) : Rue : …………………………………………………………………….. N° : …….. Boîte : …… Code postal : …………..…… Localité...FORMULAIRE DE RACHAT (à renvoyer à Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht ou par mail à avi.be@monumentinsurance.com) (3) Liquidation en date de la prochaine VNI, par suite d’anticipation totale / partielle à concurrence

permettant de vous identifier soit directement (des données telles que votre nom et prénom permettent votre identification immédiate), soit indirectement (des données telles que votre code postal, votre numéro de téléphone ou votre numéro de contrat

categories of personal data about you depending on the nature of our relationship with you. This includes data relating to: • Personal identification: surname, first name, contact details (such as e-mail and postal address, telephone numbers), date..., contact details (e.g. telephone number, e- mail and fax), Tax Identification number ; - location data: street and number, postal code and country of residence; - personal data: marital status, partner identity, number of children, language; - financial

.............................................................................................................. 10 Monument Insurance Belgium Ltd Registered ocffi e: Boulevard du Roi Albert II 19 – 1210 Brussels – Belgium Postal address: Monument Assurance Belgium SA – Boîte Postale 80200 – 1070 Anderlecht Brussels MPR n° 0478.291.162 Phone : +32 (0) 78

d'identification fiscale; - données de localisation : rue et numéro, code postal et pays de résidence ; - données personnelles : état civil, identité partenaire, nombre d’enfants, langue ; - données financières : coordonnées bancaires, situation financière... des données concernant : • Identification personnelle : nom, prénom, coordonnées (telles que l’adresse e-mail et postale, les numéros de téléphone), date de naissance, titre du poste, nom de l’employeur ou de l’organisation, la commission paritaire ainsi que

de naissance, date de décès, numéro de registre national, numéro de carte d’identité, coordonnées (exemple : numéro de téléphone, e-mail et fax) ; - données de localisation : rue et numéro, code postal et pays de résidence ; - données personnelles..., coordonnées (telles que l’adresse e-mail et postale, les numéros de téléphone), date de naissance, titre du poste, nom de l’employeur ou de l’organisation, la commission paritaire ainsi que l’image visuelle ;  Informations financières : nom et numéro

, numéro de carte d'identité, numéro de téléphone, e-mail et fax ; ▪ Données de localisation : rue et numéro, code postal et pays de residence ; ▪ Données relatives à la vie privée : état civil, identité partenaire, nombre d'enfants, langue Déclaration Vie