postal

/ TIN : ....................................... Pays de résidence : ........................................... Domicilié(e) : Rue : …………………………………………………………………….. N° : …….. Boîte : …… Code postal : …………..…… Localité...FORMULAIRE DE RACHAT (à renvoyer à Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht ou par mail à avi.be@monumentinsurance.com) (3) Liquidation en date de la prochaine VNI, par suite d’anticipation totale / partielle à concurrence

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permettant de vous identifier soit directement (des données telles que votre nom et prénom permettent votre identification immédiate), soit indirectement (des données telles que votre code postal, votre numéro de téléphone ou votre numéro de contrat

categories of personal data about you depending on the nature of our relationship with you. This includes data relating to: • Personal identification: surname, first name, contact details (such as e-mail and postal address, telephone numbers), date..., contact details (e.g. telephone number, e- mail and fax), Tax Identification number ; - location data: street and number, postal code and country of residence; - personal data: marital status, partner identity, number of children, language; - financial

.............................................................................................................. 10 Monument Insurance Belgium Ltd Registered ocffi e: Boulevard du Roi Albert II 19 – 1210 Brussels – Belgium Postal address: Monument Assurance Belgium SA – Boîte Postale 80200 – 1070 Anderlecht Brussels MPR n° 0478.291.162 Phone : +32 (0) 78