formulaire

FORMULAIRE DE RACHAT (à renvoyer à Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht ou par mail à avi.be@monumentinsurance.com) (3) Liquidation en date de la prochaine VNI, par suite d’anticipation totale / partielle à concurrence de ……………... EUR o Contrats n : …………… Preneur d’assurance : ……… …………. Bénéficiaire : Preneur d’assurance À compléter (1) (2) Je soussigné(e) Nom : ...................................................................... Prénom

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FORMULAIRE DE RACHAT (à renvoyer à Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht ou par mail à avi.be@monumentinsurance.com) (3) Liquidation en date de la prochaine VNI, par suite d’anticipation totale / partielle à concurrence de ……………... EUR o Contrats n : …………… Preneur d’assurance : ……… …………. Bénéficiaire : Preneur d’assurance À compléter (1) (2) Je soussigné(e) Nom : ...................................................................... Prénom

au Rachat total lorsque, suite à des Rachats partiels, la Valeur du Contrat est inférieure au montant minimum de 5.000€. Le Rachat total ou partiel doit être demandé par le biais du formulaire dont le modèle est établi par MAB, daté et signé, adressé à... Transfert de fonds doit être demandé par le biais du formulaire dont le modèle est établi par MAB, adressé à MAB, daté et signé auquel est joint une copie recto/verso de la carte d’identité du Preneur d’assurance, et le cas échéant de l’accord

au Rachat total lorsque, suite à des Rachats partiels, la Valeur du Contrat est inférieure au montant minimum de 5.000€. Le Rachat total ou partiel doit être demandé par le biais du formulaire dont le modèle est établi par MAB, daté et signé, adressé à... Transfert de fonds doit être demandé par le biais du formulaire dont le modèle est établi par MAB, adressé à MAB, daté et signé auquel est joint une copie recto/verso de la carte d’identité du Preneur d’assurance, et le cas échéant de l’accord

E-COMMERCE] : données d’achats (référence de la commande, statut….) et de paiement (mode de paiement, données de facturation,…); et éventuellement d'autres données qui nous sont communiquées via le formulaire en ligne ou un échange d'e-mails. 2