Vereffeningsformulier.pdf
kies voor Opt-out Ik kies voor Opt-in Ik ondergetekende, …………………………………………………………………, verklaar dat alle hierboven ingevulde gegevens volledig, waar en nauwkeurig zijn. Opgemaakt te ..............................................................., op...VEREFFENINGSFORMULIER (terug te sturen naar Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht of naar avi.be@monumentinsurance.com) Vereffening op datum: waardering na ontvangst van het volledige dossier. (3) Ten gevolge van