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administratif n° 1644 pour la branche 21 et branche 23 Siège Social en Belgique Veuillez envoyer toute correspondance à: assurances-vie, branche 22 assurances nuptialité et natalité, Boulevard du Roi Albert II 19 Monument Assurance Belgium SA branche... www.monumentassurance.be C. Personnes connues pour être étroitement associées à une personne politiquement exposée On entend par personnes connues pour être étroitement associées à une personne politiquement exposée, les personnes suivantes : • les personnes

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ou subdivisées, si MAB l’estime nécessaire, et ce, sans aucun désavantage pour le Preneur d’assurance ou les bénéficiaires. À tout moment, MAB pourra décider de suspendre temporairement ou définitivement la souscription et/ou le versement de nouvelles... sous le code administratif numéro 1644 pour les opérations d’assurance sur la vie branche 21 et branche Adresse postale : Place St-Jacques 11 / 101 – 4000 Liège – Belgique 23, assurances naissance et mariage branche 22, les opérations

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........................................................................, le .................................... Signature du preneur d’assurance : (1) Nom et prénom en lettres majuscules. (2) Pour les femmes : nom de jeune fille. (3) Biffer les mentions inutiles. (4) Voir Note... consulter sur notre site internet https://monumentassurance.be, rubrique « Vie privée ». Entreprise agréée par arrêté royal du 23/10/2002 MONUMENT ASSURANCE BELGIUM SA sous le code administratif numéro 1644 pour les opérations Siège social : 19 Boulevard

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