Formulaire de rachat
: ................................................ (3) État civil : marié(e) – cohabitant(e) légal(e) - célibataire - veuf(ve) - séparé(e) - divorcé(e) Date de Lieu de naissance : ….…/….…/………. naissance : ………………………………………………. N° de registre national : (4) NIF... du Roi Albert II – 1210 Saint-Josse-ten-Noode – Belgique d’assurance sur la vie branche 21 et branche 23, assurances Adresse postale : Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht - Belgique naissance et mariage branche 22, les opérations de capitalisation