ondergetekende

vervroegde afkoop / vervroegde afkoop ten belope van……………………………. EUR Contractnr: …………… Verzekeringsnemer: …….. …………. Begunstigde: Verzekeringsnemer In te vullen (1) (2) Ik ondergetekende Naam... kies voor Opt-out Ik kies voor Opt-in Ik ondergetekende, …………………………………………………………………, verklaar dat alle hierboven ingevulde gegevens volledig, waar en nauwkeurig zijn. Opgemaakt te ..............................................................., op