Vereffeningsformulier.pdf
: ........................................................... Voornaam: ................................................... Burgerlijke staat: gehuwd – wettelijk samenwonend - ongehuwd - weduwnaar of weduwe - (3) gescheiden - uit de echt gescheiden Geboortedatum: ……/……/………. Geboorteplaats...VEREFFENINGSFORMULIER (terug te sturen naar Monument Assurance Belgium Boîte Postale 80200 - B-1070 Anderlecht of naar avi.be@monumentinsurance.com) Vereffening op datum: waardering na ontvangst van het volledige dossier. (3) Ten gevolge van