Formulaire de rachat
de ……………... EUR o Contrats n : …………… Preneur d’assurance : ……… …………. Bénéficiaire : Preneur d’assurance À compléter (1) (2) Je soussigné(e) Nom : ...................................................................... Prénom... : ............................................................................................................................................. IBAN (en Belgique, les 2 premiers caractères sont BE) BIC (à compléter si l'IBAN ne commence pas par BE) Par montant disponible, il faut entendre le capital après